冠心病患者发生双部位或多部位心梗并非罕见：但单支冠脉闭塞引起解剖部位距离较远的双部位心梗十分少见。

【定义】

双部位心梗是某冠脉闭塞后其供血的两个部位的心肌发生梗死，例如左主干闭塞引起前壁与侧璧双部位心梗，右冠脉闭塞引起下壁与正后壁的双部位心梗。少数患者存在的环绕型左前降支闭塞时可同时引起其供血的前壁和下壁发生心梗（图A、B）。

图A、B 2例环绕型左前降支闭塞引起的远离型双部位心梗

【心电图特点】

①患者心肌梗死的临床诊断确定；

②心电图存在前壁心梗的典型表现（V1-4导联或更广泛）；

③同时存在下壁心梗的典型心电图表现；

④冠脉造影可证实患者的右冠脉及左回旋支完全正常而证实罪犯血管只是左前降支。

【发生机制】

左室下壁心肌由位于后室间沟的冠脉后降支供血（图C）：当患者右冠脉粗大时，其能跨过后十字交又而延伸到左侧房室沟，并在后十字交叉部位分出后降支为下壁心肌供血，此称右优势型。左优势型与上相反，即患者存在粗大的左回旋支，其跨过后十字交叉进入右侧房室沟，并在后十字交叉部位发出后降支为左室下壁供血。但极少数患者的前降支粗大，其沿前室间沟下行并绕过心尖部进入后室间沟形成“后降支”，这种前降支称为环绕型前降支，其闭塞时将同时引起解剖部位距离较远的前壁与下壁双部位心梗。

图C 冠脉示意图

【临床意义】

中国人右冠脉优势型占绝对多数，因此左室下壁心肌发生坏死或供血障碍时，常认为其罪犯血管为右冠脉。随着冠脉造影及冠脉介入成形术的广泛应用，发现下壁心梗的患者，80％的罪犯血管为右冠脉，20％为左回旋支。两者的鉴别主要依据II、III导联缺血或坏死心电图的严重程度而判断。研究表明，极少数患者存在环绕型前降支，其闭塞时将同时引起距离较远的前壁、下壁双部位心梗。