冠心病的药物治疗

在药物治疗之外，我们首先要强调生活方式改变和控制危险因素。

在药物治疗方面我们首先要区分哪些药物是改善预后的，哪些药物能够缓解心绞痛症状。根据大量的循证医学证据，我们知道前者包括阿司匹林、他汀类药物、ACEI和β受体阻滞剂等；后者包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等，其中硝酸酯类用的最多，近年来钙拮抗剂也是常用的药物。

改善患者的长期预后是我们在患者管理过程中非常关注的话题，但缓解症状、提高患者生活质量也是我们在现实当中必须面对的问题。

在介入治疗技术不断发展以后，我们有进行了一定的理性思考。在2008年，COURAGE研究在《新英格兰医学杂志》的发表给我们带来的反思是巨大的。哪些患者需要做长线管理？哪些患者需要急诊立即干预？首先要做一个界定。

稳定型冠心病的药物治疗

关于稳定型心绞痛的处理，我们在思考，介入治疗和药物到底应该改怎样去选择？在COURAGE研究中，我们看到了介入治疗与优化药物治疗在改善患者的症状和远期生活质量（三年之后）方面没有差别，而远期死亡、心肌梗死及其他心血管事件方面也无显著差异。当然，这个研究中有一部分患者后期由于顽固的心绞痛，又进行了介入或者搭桥治疗。这个研究让我们反省，强化药物治疗和控制危险因素是治疗稳定型心绞痛的基石；＞75岁的患者治疗应该高度个体化，充分评估获益/风险，慎重选择治疗策略。

在经过这些年的反思之后，在2013年我们有很多的收获，其中之一是欧洲心脏病学会发布的稳定型冠心病治疗的指南，该指南给了我们很多启示。

在心绞痛的分级方面，稳定的患者一定要区分患者的缺血状态，而加拿大心绞痛分级是我们必须要考虑的。加拿大分级在3-4级，或者经过评估存在严重缺血超过10%的情况下，介入治疗肯定是我们重要的选择；但是对于中到重度的心绞痛，这种上述分级评判之下，药物治疗是我们的首选，或者在某些病人，可以考虑进行介入评价病情再决定是否治疗；对于劳力性心绞痛1级的患者，首选的仍然是药物治疗。在综合考虑患者情况的前提下，我们也强调，经过理想的药物治疗之后（包括至少改善或者预防事件的药物，并且加上至少一种改善心绞痛症状的药物），如果效果不好，再去考虑进一步的治疗方案。经过不断的评估和药物治疗以后，如果疗效不佳，我们应该考虑如何进行治疗调整，考虑应该选择什么样的二线药物。

在缓解急性症状的时候硝酸甘油肯定是最佳的选择，而我们习惯的长效的硝酸盐类制剂实际上是作为二线治疗药物推荐的，这里面也包括刚才提到的伊伐布雷定、尼可地尔、雷诺嗪以及万爽力等，都可以作为二线治疗的选择。在事件预防方面，阿司匹林和他汀类药物应该还是作为最重要的选择。

2013ESC指南推荐，二级预防治疗，尤其对小血管病变，首先要考虑阿司匹林和他汀类药物，其次是β受体阻断剂；如果症状缓解不理想，CCB也可以考虑的；如果这些都不理想，那么包括茶碱、咖啡因或者一些神经刺激的物理治疗也是作为改善症状的治疗，但这些既不是一类推荐也不是二类推荐，而是一个可能给患者带来获益的方法。

总之，我们在选择治疗的时候，事件预防和心绞痛的缓解是两个不同的考虑重点。在事件预防方面，我们强调他汀、阿司匹林，也强调ACEI，如果ACEI不能耐受，可以考虑用ARB替代；在缓解症状方面首选硝酸酯类，然后是β受体抑制剂和非二嗪吡啶类CCB，如果不能耐受，那么二嗪吡啶类CCB也可以考虑。

稳定型冠心病的血运重建

如果经过药物治疗，心绞痛症状不能缓解或者症状不能改善，则考虑介入或者搭桥治疗。

对冠脉重建的问题，必须要做充分的综合的评估。对稳定的患者，必需是通过药物不能控制症状或改善缺血的患者，再考虑血运重建。评估的内容包括：如何使患者最大化的获益？要干预什么样的病变？在做支架的时候应该选择什么类型的支架？此外，还要评估造影剂带来的肾损害，以及血栓和出血风险等。多种药物联合应用，尤其是抗栓药联合给患者可能带来的潜在风险。

对于不完全血运重建主要治疗引起大面积心肌缺血的“罪犯”病变；存在多支血管病变的时候，考虑到手术的安全性，分次择期的介入非常重要。

2013年关于ST段抬高型急性心肌梗死管理指南提倡早期开通血管，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间，以降低患者死亡率。如果转运不方便、在20分钟之内不可能做介入，溶栓治疗仍然是最重要的选择。ST段抬高型急性心肌梗死早期溶栓治疗和ACS规范药物治疗对降低患者的死亡率意义重大。

对于非ST段抬高型急性心肌梗死和不稳定型心绞痛，应根据心绞痛症状、体征和心电图变化及心肌损伤标志物进行危险分层，根据分层选择药物治疗和冠脉血运重建策略，目的是缓解心肌缺血症状、降低并发症和死亡率。

抗血小板治疗

对于急性冠脉综合征长期抗血小板治疗（包括稳定型冠心病的治疗），强调终身服用阿司匹林。近年来对于低剂量阿司匹林的使用愈加关注，75-150mg/天的剂量应该引起我们的关注，因为到目前为止没有中国人使用大剂量阿司匹林（甚至包括小剂量阿司匹林）长期获益的任何证据，而是我们借鉴了西方的剂量和标准，因此，使用时应该考虑个体化。不能耐受阿司匹林者，使用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷替代，PCI术后采用双联抗血小板治疗，高危患者考虑强化双抗治疗。

抗凝治疗

冠心病合并慢性房颤、房扑和左心室血栓是需要进行抗凝治疗，这时需要考虑什么是最佳的选择。

β受体阻滞剂应用

用于以下几种情况：（1）左室功能正常的心肌梗死及ACS患者持续使用3年（I，B）；（2）LV收缩功能异常（EF≤40%）或心梗史（I，A）；（3）其他冠脉或血管疾病的长期治疗（IIb，C）。

ST段抬高型心肌梗死应在24小时内口服（除外低心排、心源性休克、PR＞0.24s，II-III AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病）（I，B）；出院后长期口服（I，B）；初始有禁忌症者出院前再评估是否适用（I，C）；血压高、缺血持续存在者静脉应用（IIa，B）。

综合管理

刘梅林教授强调，冠心病患者应该进行综合管理，包括健康教育、生活方式干预、危险因素控制和规范药物治疗。综合管理要注意：严格管理治疗药物，根据年龄、肝肾功能、体重等合理选择药物种类和剂量，密切关注患者用药的不良反应，关注药物相互作用。此外，要关注停药给患者带来的风险，倍他乐克、阿司匹林、他汀等药物没有特殊原因都不可随便停药。他汀停药给患者带来的死亡率影响是最大的。

冠心病的二级预防

A. 阿司匹林+ACEI

B. β受体阻滞剂+血压控制

C. 胆固醇降低+戒烟

D. 饮食控制+糖尿病治疗

E. 教育+体育锻炼