急性心包炎-诊断标准

一、疾病概述
　　急性心包炎(acutepericarditis)为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，故常被原发疾病所掩盖，但也可以单独存在。

　　【病因和发病机制】
　　多种原因可导致急性心包炎的发生。常见病因如下：
1．急性非特异性。
2.感染　病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体。
3．自身免疫　风湿热及其他结缔组织疾病；心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普卡因胺等。
4.肿瘤　原发性、继发性。
5．代谢疾病　尿毒症、痛风。
6.物理因素　外伤、放射性。
7．邻近器官疾病　急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死。
　　上述因素可对心包产生病理损害。在急性期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出。此时尚无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎；随后如液体增加，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，液体量可由100ml至2～3L不等，多为黄而清的液体，偶可混浊或呈血性。积液一般在数周至数月内吸收，但可伴随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄。液体也可在较短时间内大量积聚引起心脏压塞。急性心包炎时，心外膜下心肌有不同程度的炎性变化，如范围较广可称为心肌心包炎。此外，炎症也可累及纵隔、横膈和胸膜。

　　【临床表现】
1.症状　心前区疼痛常常是急性心包炎患者的主要症状，如急性非特异性心包炎及感染性心包炎；缓慢发展的结核性或肿瘤性心包炎疼痛症状可能不明显。
　　急性心包炎亦可引起呼吸困难，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸、身躯前倾、呼吸浅快、面色苍白，可有发绀。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。此外尚可有发冷、发热、心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等。
2.体征　心包摩擦音是因炎症而变得粗糙的壁层与脏层在心脏活动时相互摩擦而产生．呈抓刮样粗糙音，被Laennec与VitorCollin描述为“骑手坐在新马鞍上发出的皮革嘎吱声”；其与心音的发生无相关性，往往盖过心音，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显；坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更容易听到。心包摩擦音可持续数小时或持续数天、数周；当积液增多将两层心包分开时，摩擦音即消失，但如有部分心包粘连则仍可闻及。心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。
　　心包积液时心脏叩诊浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区；心尖搏动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及；心音低而遥远；在有大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音，称心包积液征(Ewart征)；少数病例中，在胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音(见“缩窄性心包炎”)。
　　大量积液可使收缩压降低，而舒张压变化不大，故脉压变小。按积液时心脏压塞程度，脉搏可正常、减弱或出现奇脉。大量积液可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、皮下水肿及腹水等。
　　心脏压塞快速心包积液时可引起急性心脏压塞，出现明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升，如心排血量显著下降，可产生急性循环衰竭、休克等。如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环静脉淤血、静脉压升高、奇脉等。奇脉是指大量积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时复原的现象。也可通过测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg(1.33kPa)或更多，而正常人吸气时收缩压仅稍有下降。

　　【诊断和鉴别诊断】
　　常见心包炎病因类型包括急性非特异性心包炎、结核性心包炎、化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、心脏损伤后综合征等。根据临床表现、X线、心电图及超声心动图检查可作出心包炎的诊断，然后需结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺；活体组织检查等资料对其病因学作出诊断。

　　【缩窄性心包炎】
　　缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。缩窄性心包炎继发于急性心包炎，其病因在我国仍以结核性为最常见，其次为化脓性或创伤性心包炎后演变而来。少数与心包肿瘤、急性非特异性心包炎及放射性心包炎等有关。也有部分患者其病因不明。
　　心包缩窄多于急性心包炎后1年内形成，少数可长达数年。常见症状为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛；呼吸困难为劳力性，主要与心搏量降低有关。
　　体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、心率增快。可见Kussmaul征。患者腹水常较皮下水肿出现早且明显得多，心脏体检可发现：心尖搏动不明显，心浊音界不增大，心音减低，通常无杂音，可闻及心包叩击音；典型缩窄性心包炎根据临床表现及实验室检查诊断并不困难。临床上常需与肝硬化、充血性心力衰竭及结核性腹膜炎相鉴别。限制型心肌病的临床表现和血流动力学改变与本病很相似，两者鉴别可能十分困难，必要时需通过心内膜心肌活检来诊断。
      二、检验诊断
　　根据临床表现、X线、心电图及超声心动图检查可作出心包炎的诊断，然后还需结合不同病因性心包炎的特征、活体组织检查及心包穿刺液各种理化性质的检查对其病因学作出诊断。