动脉粥样硬化-诊断标准

疾病概述

　　动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是动脉硬化中最常见而重要的类型。本病主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉及脑动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着．并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。

　　【病因】
　　本病是多病因的疾病，是以高度特异性的细胞分子反应为特征的慢性炎症过程即多种因素作用于不同环节所致，主要的危险因素为：
1.年龄　多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但病理变化在青年期甚至儿童期即已开始，只是在中老年期才出现临床表现而已。
2．性别　男性多见，男女比例约为2：1，女性在更年期后发病率增加。这是由于雌激素能影响脂类代谢，降低血浆胆固醇水平之故。
3.血脂异常　脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。胆固醇(cholesterol，CH)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein，LDL)，特别是氧化的低密度脂蛋白(oxidazedLDL，ox-LDL)或极低密度脂蛋白(verylowdensitylipoprotein，VLDL)增高；高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein，HDL)尤其是它的亚组分2(HDL2)减低；载脂蛋白A(apollpoprotemA，ApoA)降低和载脂蛋白B(apolipoproteinB，ApoB)增高都被认为是危险因素。新近又认为脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，LP(a)]增高是独立的危险因素。
　　血清总胆固醇(totalcholesterol，TC)和LDL胆固醇的水平与动脉粥样硬化危险性的关系是直接和连续的。HDL胆固醇水平与动脉粥样硬化危险性呈负相关。HDL下降的主要原因是吸烟、肥胖和体力活动少。低HDL电与应用雄性激素和有关的类固醇(包括合成类固醇)，β受体阻滞剂，高甘油三酯血症和遗传因素有关。
4．高血压　冠状动脉粥样硬化患者60％～70％有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高4倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。
5．吸咽　吸烟增加冠状动脉粥样硬化的发病率和病死率达2～6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。
6.糖尿病和糖耐量异常　糖尿病患者中本病发病率较无糖尿病者高2倍。本病患者糖耐量减低者也常见。糖尿病会使蛋白发生变性，形成高度糖化终末产物．LDL糖基化后有致动脉粥样硬化作用。高胰岛素水平可促进动脉壁平滑肌细胞增生。糖尿病者还常有第Ⅷ因子增高及血小板活动性增强。
7．肥胖　也是动脉粥样硬化的易患因素。超标准体重的肥胖者易患本病，体重迅速增加者尤其如此。近年研究认为肥胖者常有胰岛素抵抗，因而动脉粥样硬化的发病率明显增高。
8．遗传　家族中有比较年轻时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症是这些家族成员易患本病的因素。此外，近年已克隆出与人类动脉粥样硬化危险因素相关的易感或突变基因200种以上。
　　次要的危险因素尚有：①职业：从事体力活动少．脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者易患本病；②饮食：常进食较高的热量、较多动物性脂肪、胆固醇，糖和盐食物者易患本病；③A型性格：性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结台的A型性格者易患本病。
　　近年发现的危险因素还有：①血中同型半胱氨酸(homo-cysteine，HCY)增高；②胰岛素抵抗增强；③凝血因子的变化如血中纤维蛋白原、第Ⅷ因子增高等；④病毒、衣原体感染；⑤微量元素铬、锰、锌、钒、硒的摄入量减少，铅、镉、钴的摄人量增加；⑥血管紧张素转换酶基因的多态性和过度表达；⑦体内铁贮存增多。

　　【发病机制】
　　对本病发病机制，曾有多种学说从不同角度来阐述。最早提出的是脂肪浸润学说，其后又提出血栓形成学说，还有平滑肌细胞克隆学说。
　　近年多数学者支持“内皮损伤反应学说”。这一学说是1976年由ROSS提出的。认为本病各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜，而粥样硬化病变的形成是动脉对内膜损伤作出的炎症一纤维增生性反应的结果。本学说的内容其实涵盖了上述3种学说的一些论点。
　　动脉内膜受损后可表现为功能紊乱或解剖损伤。在长期高脂血症的情况下，增高的脂蛋白中主要是ox-LDL和胆固醇对动脉内膜造成功能性损伤，使内皮细胞和白细胞(单核细胞和淋巴细胞)表面特性发生变化，粘附因子表达增加。单核细胞粘附在内皮细胞上的数量增多，并从内皮细胞之间移人内膜下成为巨噬细胞，通过清道夫受体吞噬ox-LDl，，转变为泡沫细胞形成最早的粥样硬化病变脂质条纹。巨噬细胞能氧化LDL、形成过氧化物和超氧化离子．还能合成和分泌至少6种细胞因子：血小板源生长因子(PDGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、表皮细胞生长因子样因子、白细胞介素1、单核巨噬细胞集落刺激因子和转化生长因子β(TGF-β)等。PDGF和FGF刺激平滑肌细胞和成纤维细胞增生和游移，也刺激新的结缔组织形成。TGF-β刺激结缔组织形成，但抑制平滑肌细胞增生。因此，平滑肌细胞增生情况取决于PDGF、FGF和TGF-β之间的平衡。PDGF中的PDGF-β蛋白不但使平滑肌细胞游移到富含巨噬细胞的脂肪条纹中，并转变为泡沫细胞，且促使脂肪条纹演变为纤维脂肪病变，再发展为纤维斑块，病变不断发展。
　　在血流动力学发生变化的情况下，如血压增高、动脉分支形成特定角度和走向、血管局部狭窄等引起血流动力学改变，产生湍流和切应力变化，使动脉内膜内皮细胞问的连续性中断，内皮细胞回缩，从而暴露内膜下的组织。此时血小板活化因子(PAF)激活血液中的血小板，使之粘附、聚集于内膜上，形成附壁血栓。血小板可释出包括巨噬细胞释出的上述各种因子在内的许多细胞因子。这些因子进入动脉壁，对促发粥样硬化病变中平滑肌细胞增生起重要作用。

　　【临床表现】
　　动脉粥样硬化的临床表现，取决于受累血管的部位及严重程度。主要是有关器官受累后出现的临床表现。
1．一般表现　脑力与体力减退。触诊体表动脉如颞动脉、桡动脉、肱动脉等可发现变粗、变长和变硬。
2.主动脉　主动脉受累较冠状动脉、脑动脉为早。由于主动脉管腔粗大，临床可无明显症状。体检可有收缩压增高，脉压增大，主动脉瓣听诊区第二心音亢进，带金属音调，可有轻度收缩期杂音，X线可见主动脉迂曲延长，可有线状钙化。
　　主动脉粥样硬化最主要的后果是形成主动脉瘤，以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处为最多见，其次在主动脉弓和降主动脉。腹主动脉瘤多在体检时查见腹部有搏动性肿块而发现，腹壁上相应部位可听到杂音，股动脉搏动可减弱。胸主动脉瘤可引起胸痛、气急、吞咽困难、咯血、声带因喉返神经受压而麻痹引起声音嘶哑、气管移位或阻塞、上腔静脉或肺动脉受压等表现。主动脉瘤一旦破裂，可迅速致命。在动脉粥样硬化的基础上也可发生动脉夹层分离，但较少见。
3．冠状动脉　冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。冠状动脉血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧，引起心绞痛以及不同程度和范围的心肌梗死。
4．脑动脉　脑缺血可引起眩晕、头痛和昏厥。脑动脉血栓形成或破裂出血时引起脑血管意外，有头痛、眩晕、呕吐、意识丧失、肢体瘫痪、偏盲或失语等表现。脑萎缩时引起痴呆，有精神变态，行动失常，智力和记忆力减退以至性格完全变态等症状。
5.肾动脉　不常见。可由于动脉狭窄而引起顽固性高血压。如有肾动脉血栓形成，可引起肾区疼痛、少尿和发热等。长期肾脏缺血可致肾萎缩并发展为肾衰竭，
6.肠系膜动脉　可引起消化不良、肠道张力减低、便秘和腹痛等症状。血栓形成时，有剧烈腹痛、腹胀和发热。肠壁坏死时，可引起便血、麻痹性肠梗阻和休克等症状。
7.四肢动脉　以下肢较为多见。尤其是腿部动脉，由于血供障碍引起间歇性跛行或下肢坏疽等。

　　【诊断和鉴别诊断】
　　本病发展到相当程度，尤其是有器官明显病变时，诊断并不困难，但早期诊断很不容易。40岁以上的患者，如有主动脉增宽扭曲而能排除其他疾病，提示有主动脉粥样硬化的可能；如突然出现眩晕或步态不稳而无颅内压增高征象，则应疑有椎基底动脉粥样硬化所引起的脑供血不足；活动后出现短暂的胸骨后和心前区闷痛或压迫感，则应疑及冠状动脉供血不足；夜尿常为肾动脉粥样硬化的早期症状之一。此外，患者常伴有动脉粥样硬化的危险因素，如高血压、高胆固醇血症、低HDL血症、糖尿病以及吸烟等。如选择性地作心电图，放射性核素心、脑、肾等脏器扫描，多普勒超声检查，以及选择性血管造影等，有助明确诊断。临床上，常需考虑与炎症动脉病变(如多发性大动脉炎、血栓性闭塞性脉管炎等)及先天性动脉狭窄(如主动脉、肾动脉狭窄等)相鉴别。
检验诊断
　　动脉粥样硬化的发病机制目前还未完全阐明，尚缺乏敏感而又特异性的早期实验室诊断方法。但临床上可应用于动脉粥样硬化的实验室检查项目很多，血脂测定是最普通的检测项目，载脂蛋白及脂类代谢相关酶测定也有非常重要价值。随着动脉粥样硬化发病机制的研究进展，一些其他实验室检查逐步应用于动脉粥样硬化，包括炎症蛋白、细胞因子、自身抗体等的检测。