主动脉-冠状动脉夹层（Aortocoronary dissection，ACD）又称主动脉-开口夹层（Aortoostial dissection），多因心导管术操作所致，因而往往又将其称为医源性主动脉-冠状动脉夹层（Iatrogenic aortocoronary dissection，IACD）。国外资料显示，IACD在诊断性导管术中的发生率为0.01%～0.08%，在经皮冠脉介入治疗（PCI）中的发生率为0.07%～0.6%。

医源性左主干夹层为IACD的复杂类型。夹层既可逆行扩展至主动脉根部、弓部甚至降主动脉，又可沿内膜下腔前向扩展至左主干分叉，同时累及左前降支和回旋支，并迅速导致两支血管濒临闭塞、甚至患者死亡。在Kovac、Eshtehardi和Cheng等分别报告的112,941例、51,452例和18,400例心导管术（包括冠脉造影或血管成形术）资料中，分别有0.054%、0.07%和0.071%的患者发生医源性左主干夹层。在Devlin等报告的单中心9年共计42,345例心导管术中，共有30例（0.071%）在24小时内死亡，其中20例（67%）是由于诊断性冠状动脉造影引起左主干夹层所致。

由于医源性左主干夹层往往发生突然、进展迅速、并可同时累及前降支和回旋支，对多数术者而言，在心理上和技术上都是一次严峻的考验。一旦处理不及时或处置失当，可在极短时间内导致患者死亡。因而，有学者将其称为导管室的“幽灵”或“无声杀手”。急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）既受技术条件的限制，也受病情的制约，且住院死亡率也极高。急诊介入有可能在循环崩溃前的较短时间窗内迅速修补夹层，因而往往成为挽救患者生命的“最后稻草”。遗憾的是，目前有关医源性左主干夹层的处理仍多为经验性，在很多具体策略上往往存在较大争议。现结合国内外文献和本人的经验教训，浅析医源性左主干夹层的原因、分型与急诊处理策略。

一、IACD的原因

研究显示，IACD的发生与导管器械、技术操作、血管解剖和血管病理学等因素有关。（1）器械因素：包括使用Amplatz或长头指引导管（如EBU、XB、VODA、Q弯）、所选导管规格不合适等。Dunning等的资料显示，在指引导管所致IACD中，44%是使用Amplatz指引导管。另外，XB和MP 1也增加IACD的风险；（2）技术操作因素：包括导管操作粗暴、旋转扭矩过大、深插指引导管、导管嵌顿状态下“冒烟”或用力注射对比剂、球囊回折叠不良或支架近端变形时鲁莽用力回撤等，均可引起IACD；（3）血管解剖与病理因素：研究显示，左主干与主动脉呈锐角开口时造影易导致IACD。另外，冠脉开口存在动脉硬化、主动脉中层先天性结构薄弱（见于马凡氏综合征、先天性主动脉瓣二叶或单叶畸形等）、主动脉中层囊性坏死（常见于老年、严重动脉粥样硬化和高血压患者）是IACD易于发生或延展的主要原因。

二、医源性左主干夹层的处理策略

由于缺乏大样本研究结果，目前尚无有关IACD处理的共识或建议。在某些具体问题或策略方面，不同学者之间甚至还存在较大分歧。

（一）补救性支架术与急诊CABG的评价

在国外有关IACD的文献中，既有置入支架的报道，也有急诊外科血运重建的报道。文献报道，多数患者可通过置入支架封闭夹层入口获得良好的临床结果，仅有11%～25%的IACD患者需急诊外科手术治疗。目前，多数学者主张立即行补救性支架置入以封闭夹层入口，防止夹层延展，减少外科手术机会，降低死亡风险。

研究显示，补救性支架术能改善IACD的结果和预后。Lee等报告了10例左主干夹层患者行补救性支架术的结果，无1例死亡。Cheng等报告的13例医源性左主干夹层（NHLBI分型C～F）支架术的结果显示，11例造影成功（84.6%），1例患者因导丝无法通过而行CABG，本组患者有2例死亡，10例成功出院的患者随访30天无心脏死亡。

与补救性支架术相比，急诊外科手术风险较高，尤其是AMI和已接受充分抗凝和抗血小板治疗的患者。此外，急诊外科处理对技术和人员的要求也较高，同时完成CABG和主动脉根部或升主动脉置换技术复杂且风险极高。即使CABG时采取升主动脉保守治疗策略，也往往因为需要夹持主动脉壁而造成损伤，其死亡率依然很高。在Kovac等报告的61例原有或新发生的左主干损伤中，57例（93%）为严重夹层，对42例试行急诊CABG，无1例行补救性支架术。结果显示，一个月内共有23例患者死亡（38%），其中10例和9例患者分别死于导管室和24小时以内。42例因左主干夹层而行紧急CABG的患者中，分别有8例在24小时内、11例在一个月内死亡。

由于IACD主要发生在导管室，在导管室置入支架能迅速制止夹层扩展，恢复血流灌注，具有CABG无法比拟的时间和技术优势。一旦确诊主动脉-冠状动脉夹层，应立即于冠状动脉开口处置入支架，以封闭夹层入口，防止夹层扩展。采取等待观望（Wait and see）态度可能丧失最佳治疗时机，增加外科手术和死亡风险。笔者认为，对于局限性夹层且无扩展迹象者，可在密切观察无变化后审慎考虑保守治疗；对于程度较重（NHLBI分型C～F）、范围较广（伴有前向或逆行扩展）的患者，不宜考虑保守或观望的策略，只要具备置入支架的条件，应立即行补救性支架术；对于CTO病变PCI术中出现的IACD，若夹层扩展且有可能或已经导致血流动力学不稳定，应立即在开口置入支架，以便迅速稳定血流动力学；若CTO病变位于近段，无法在冠脉开口置入支架封闭夹层入口，则应考虑急诊手术；对于夹层已导致血管闭塞且导丝无法通过者，若闭塞血管的供血范围较大并伴有血流动力学不稳定，应考虑急诊CABG；对于已发生心跳骤停且心肺复苏无效的患者，也应考虑在心肺复苏的同时行急诊CABG。

（二）Dunning分型Ⅲ型IACD的处理策略

Dunning等认为，对于未累及升主动脉或逆行累及主动脉范围不大的Ⅰ、Ⅱ型主动脉-冠状动脉夹层患者，可在夹层入口处置入支架。若夹层由冠脉开口逆行扩展至主动脉且范围大于40mm，建议外科手术治疗。

对于乏氏窦受累严重的IACD患者，夹层有可能扩展至对侧乏氏窦并累及对侧冠状动脉开口，从而造成双侧冠状动脉受累甚至闭塞。部分学者建议，对于疑为或极有可能出现双侧乏氏窦受累的患者，在患侧冠状动脉开口置入支架后，可考虑立即在对侧冠状动脉开口置入支架。Sekiguchi等报告了1例右冠状动脉PCI术中发生IACD的患者，夹层延展至左乏氏窦，造成RCA和LCA同时闭塞，患者出现心源性休克，立即于RCA和LCA开口置入支架后，患者冠状动脉血流回复，7天后CT扫描未见夹层进展。

（三）急诊主动脉内球囊反搏术的评价

不少介入医师经验性地认为，一旦发生IACD，应立即行急诊主动脉内球囊反搏术（IABP），以稳定血流动力学。实际上，IABP对于多数IACD患者非但没有必要，甚至还可能有害。

首先，迅速行补救性支架术能预防或立即扭转血流动力学不稳定，有经验的术者甚至能赶在出现血流动力学障碍前补救性置入支架，根本不需要循环支持治疗。第二，IACD的处理宜分秒必争，插入IABP势必影响补救性支架置入，贻误关键“战机”，导致夹层迅速扩展而失去处理机会。第三，由于IABP依赖心电触发，一旦出现反复室颤乃至心脏停搏，根本无法进行循环支持。第四，从理论上讲，IABP支持可导致乏氏窦内压力增高，加剧夹层延展。对于IACD逆行扩展累及乏氏窦和升主动脉者，IABP应列为禁忌证。Yip等也发现，在7例逆行累及乏氏窦的IACD患者中，置入IABP的患者夹层扩展速度最快。国内学者曾报告1例累及升主动脉的Ⅲ型左主干夹层，由于术后长时间应用IABP，引起胸主动脉、腹主动脉严重夹层，最终导致多脏器功能衰竭而死亡。

个别文献报道，置入支架后仍有血流动力学不稳定的患者在IABP支持下行外科手术治疗，获得良好临床效果。此外，对于已行补救性支架术成功封闭夹层入口，但由于缺血时间较长而出现低心排或术前心功能较差的患者，若无乏氏窦和升主动脉受累证据，也可考虑IABP。

（四）支架选择与支架策略

1. 支架类型选择  理论上，冠状动脉开口置入闭环设计的支架能获得更好的支撑力和覆盖效果，然而，多数病例报道使用的是开环设计支架。其次，由于药物洗脱支架（DES）有可能影响局部愈合，在夹层入口或严重撕裂处置入DES是否合适也不明确。

置入PTFE带膜支架能确保完全覆盖夹层入口，可能适用于合并有轻微穿孔的IACD患者。不过，由于其再狭窄和支架血栓风险较高，加之容易堵闭分支血管（尤为窦房结动脉等重要功能血管），不宜常规选用。Abu-ful等和El-Jack等报道应用PTFE带膜支架成功处理RCA开口夹层并扩展至升主动脉的患者，但其长期随访结果并不明确。Lin等报告了1例累及右冠状动脉和升主动脉的IACD，由于存在轻微穿孔未能及时发现，在常规支架处理失败后，置入带膜支架堵闭成功。

2. 支架置入顺序  对于IACD伴前向扩展的患者，到底是先在开口置入支架以封闭夹层入口、还是由远及近地置入支架也缺乏一致意见。多数文献报道，一旦发现IACD，应立即在冠脉开口置入支架以封闭夹层入口，防止其继续扩展。也有报道显示，在夹层入口处置入支架后，可导致支架远端血管次全闭塞，仍需再次串联置入支架，可能因近端置入支架后内膜与中膜间血肿向远端延伸、挤压血管腔导致管腔狭窄甚至闭塞所致。一旦远端血管出现狭窄或闭塞，而近端已置入支架，将影响远端支架的置入。笔者认为，支架置入时应尽量从远段管壁相对正常部位开始，既可达到完全覆盖夹层的目的，还可能将内膜与中膜间血肿向近端入口处挤压，避免血肿向远端延伸，导致远端管腔狭窄或闭塞。以往文献报道的置入支架长度多在12～24mm之间。但是，根据笔者个人经验，对于已扩展至近中段的弥漫IACD，应尽量选用长支架以完全覆盖夹层，同时还可以缩短操作时间。

3. 左主干夹层的分叉支架策略  对于Eshtehardi分型的Ⅱ型患者，由于夹层往往同时累及前降支和回旋支，其处理应综合考虑夹层解剖、血流动力学状态等因素，做出明智的决定。总体而言，应基于以下几条原则：（1）若血流动力学许可，应尽可能同时保证前降支和回旋支血流畅通；若血流动力学不稳定且两支血管均严重受累，应优先保护功能意义较重要的血管并置入支架，待血流动力基本稳定后再处理另一支血管。（2）尽快由远及近置入支架直达冠状动脉开口，确保支架完全覆盖冠状动脉开口（最好突出冠状动脉外2～3mm）。（3）开口支架尽可能扩张成“喇叭口”，以保证充分贴壁并预防夹层逆行扩展。（4）除非血流动力学稳定，尽量不要采用经典Crush、对吻支架等术式，不但需要使用较大直径的指引导管，操作定位也更困难费时。可根据夹层解剖情况选用Step-crush、改良T、TAP、Culottes等术式。（5）对于经桡动脉PCI时发生的左主干分叉夹层，若已插入指引导管或导引导丝，即使分叉已经严重受累而必须行双支架术也不主张更改为股动脉途径或更换为7F指引导管。后者不仅可能贻误宝贵时机，导致导丝无法重新进入真腔，再次插入指引导管还有可能加重开口夹层。实际上，多数现有支架和球囊均支持在6F指引导管内完成双支架术式（经典Crush和对吻支架术除外），因而一般也没有必要更换指引导管（图3）。（6）对于没有分叉病变双支架术经验的术者，可优先选择重要血管置入支架并完全覆盖冠状动脉开口，以稳定血流动力学，然后等待高级术者完成分叉双支架术。