旧金山(EGMN)——据斯坦福大学免疫学与风湿病学科的Vibeke Strand博士称，在类风湿关节炎(RA)患者中，非典型心血管疾病常被忽视，并进而导致患者猝死。

RA患者的死亡率是正常人群的2倍，并且平均寿命较后者减少15~18年。RA患者的死亡率与糖尿病患者的早期死亡率相似。RA患者中观察到的超额死亡率基本上是由心血管疾病引起,较少合并肥胖、高血压、高脂血症和糖尿病等心血管危险因素(J. Rheumatol. 2011;38:29-35)，而更常合并心力衰竭[尤其是类风湿因子(RF)阳性患者]。尽管RA患者合并心力衰竭，但他们的射血分数通常正常。RA患者的体重指数(BMI)往往较低，表明其心力衰竭可能是由心肌萎缩而不是由心肌肥厚引起。

由于RA患者的心血管疾病表现为非典型性，因此发现较晚且治疗上不够积极。与无RA者相比，RA患者在心肌梗死(MI)后较少进行血运重建或接受心血管药物治疗。

一项入组3,862例在不同时期(1970年前、1970~1980年、1990年后)被诊断为RA的患者的研究发现，在1995年后被诊断为RA的1,240例患者中，超额死亡率出现下降。研究者认为，生存时间的延长得益于甲氨蝶呤的应用(Lancet 2002;359:1173-7; Circulation 2004;110:1774-9)。

2005年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)年会上公布的一项研究结果显示，肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂使RA患者的全因死亡率风险比(HR)降至0.72。该结果是基于对19,580例RA患者随访63,811患者·年而得出的。在这些患者中，死亡1,129例。甲氨蝶呤的应用与风险降低相关(HR，0.82)。强的松使风险增加(HR，1.60)，这与小剂量应用该药时观察到的心血管疾病风险一致。

Framingham评分等标准风险评分通常低估RA患者的心脏病风险。一项入组341例女性RA患者(30~74岁)和150例男性RA患者(30~74岁)的研究发现，Framingham评分估算的死亡风险低于实际风险。在女性患者中，根据Framingham评分计算的10年心血管疾病风险为4.6%，而实际风险为11.1%。在男性中，Framingham风险为12%，而实际风险为25.8%(Arthritis Rheum. 2009;60:S264)。

在校正一般人群中常见的传统危险因素后，仍观察到超额心血管疾病风险。RA患者的最大风险为炎症负担，在血清、心肌和滑膜中可观察到TNF-α和白细胞介素-6水平增高。

EULAR建议，当患者存在以下3种情况中的2种时，应将风险评分乘以1.5：RA病程超过10年；RF和抗CCP抗体阳性；和(或)关节外疾病表现(Ann. Rheum. Dis. 2010;69:325-31)。对于这些患者，应采取以下措施：

· 监测总胆固醇/高密度脂蛋白水平。

· 合理采取他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂治疗。

· 应尽可能使用最小剂量的类固醇。

· 慎用非甾体抗炎药和COX-2抑制剂。

· 提倡患者戒烟。