从不被人接受到广为人知，冠心病支架植入治疗在短的时间内以燎原之势蓬勃发展，冠心病介入治疗的适应证也不断拓展，从短病变到长病变，从狭窄到慢性闭塞，从单支病变到多支病变，支架，似乎成为无所不能的冠心病治疗杀手锏。不过在手术数量不断拓展的同时，支架后的并发症也随之增多，就是介入医生和病人的“噩梦”之一。

近期，来自德国慕尼黑医学院的 Daniel Braun 教授等在 JACC 杂志上报道了一则有关生物可吸收支架断裂的病例，让我们一起看看吧。

患者，男，66 岁，以不稳定型心绞痛入院。心导管检查显示右冠状动脉（RCA）近端重度狭窄（图 A）。用 3.0 mm 的球囊对其进行预扩张后，在 12 倍标准大气压下放置 3.25×14 mm 大小的生物可吸收支架之后，用 3.5 mm 的非顺应性球囊对其进行扩张。术后未发现残余狭窄或夹层（图 B）。

两个月后，病人因急性胸痛再次入院。冠状动脉造影显示支架处无再狭窄或血栓形成（图 C）。右冠状动脉的光学相干断层成像（OCT）显示：支架部位出现部分不完整的内膜贴壁不良但无再狭窄（支架区最小面积 3.21 mm²，平均面积 5.03 mm²）（图 E）。

支架植入五个月后，患者再次出现不稳定型心绞痛。造影显示冠状动脉支架部位几乎完全闭塞（图 D）。OCT 显示塌陷的支架以及新生的血管内膜导致了冠状动脉的再次狭窄（支架区最小面积 1.01 mm²，平均面积 2.73 mm²）（图 F）。我们使用了两个金属药物洗脱支架，并使狭窄部位再次恢复扩张。

支架植入两个月后，在支架部位出现的部分不完整的内膜贴壁不良能够在一定程度上解释后期的支架断裂，最终导致支架的塌陷。不均匀的吸收可能是导致支架塌陷的原因。有报道显示，相对于金属支架，生物可吸收支架的吸收时间从 24~48 个月减少到 12~24 个月，这也支持了上述观点。

根据支架内血栓形成的时间不同，美国学术研究协会(ARC)为规范冠脉支架血栓的定义标准，提出了支架血栓事件的定义及时相分期。根据发生的时间不同分为急性、亚急性、晚期和极晚期。这一定义的问世为评价冠脉支架血栓的临床试验提供了一个统一的标准，具有重要的现实意义。支架内血栓形成的成因也比较多，包含了病人因素（基因、服药依从性......）、病变因素（心绞痛或心梗、分叉或多支血管......）、手术相关因素（支架贴壁不良、支架选择......）等不同原因。我们这就来看看不同时期常见的血栓形成原因有哪些。

1.急性血栓形成

植入的支架在术中至术后24小时内形成血栓，称为急性血栓形成，其较为常见的原因为：抗血小板聚集时限太短、血管内血栓负荷较重等。因发生时间距离手术时间较短，极难被家属理解；所以，充分抗血小板或者术前充分评估病变情况，是预防其形成的重要手段。

2.亚急性血栓形成

支架植入术后24小时至术后1个月内发生的支架内血栓称为亚急性血栓形成，其大多与支架贴壁不良有关。支架贴壁不良导致支架同血管壁之间极易形成血栓，从而引起术后急性事件，所以，植入支架后充分扩张，是预防亚急性血栓的重要手段。

3.晚期血栓形成

支架植入术后1个月至术后1年内发生的支架内血栓被称为晚期血栓形成，其形成大多和患者服药依从性差有关。依从性差的服药患者，停药或者更换药品时有发生，从而导致支架内血栓的形成，而强化患者支架术后服药依从性，是预防晚期血栓形成的重要手段。

4.极晚期血栓形成

支架植入术后1年以上的血栓形成，被称为极晚期血栓形成。支架植入段完全的再内皮化是血管修复的关键，没有完全的内皮化，而抗血小板治疗一年后停用两联抗血小板药物是极晚期血栓形成的常见因素。所以，长期持久的抗血小板聚集以及综合评价支架是否完全内皮化，是预防极晚期血栓形成的重要手段。

当然这里介绍的只是常见因素，可能有人会认为支架过长是亚急性血栓的原因之一，也有人会认为抗血小板药物抵抗是晚期血栓形成的原因之一。

不管什么时候形成血栓，对病人、对医生都是极不想看到的事情，所以，形成血栓不可怕，医患之间形不成对支架内血栓的共同认识才是最可怕的。