“明智选择运动”（Choosing Wisely Campaign）是美国内科学委员会（ABIM）2012年发起的一项跨专业运动，目的是找出对于患者尤其是无症状患者无必要甚至可能是有害的检测、操作或治疗，其中一条建议为：患者与护理人员应审查完全性冠状动脉血运重建是否真正必要。

而近日，美国心脏病学会（ACC）发表声明，取消了对该建议的推荐。这一决策的依据为2014欧洲心脏病学学会科学会议中的CVLPRIT研究，研究结果显示：在一些心脏病患者中，对所有明显阻塞的动脉行完全性血运重建可获得更好的临床结局。

本次声明是继“不要做”的操作流程发布两年多来，ACC首次对其建议进行修正。

修改建议的依据

CVLPRIT研究表明，接受直接PCI术的患者中，与仅处理“罪犯血管”的患者相比，接受完全性血运重建的患者12个月主要心脏不良事件发生率低。仅处理梗死动脉的患者死亡加倍，心梗复发率和心衰发生率也加倍。由于研究样本量较小，因此该研究数据并无统计学意义，两组之间操作相关的不良事件并无差异。

ACC表示，今年的CVLPRIT试验和去年的PRAMI试验的结果表明，需要重新考虑这一建议的必要性。

专家视角

ACC主席Patrick T O'Gara博士表示，科学不是静态的，而是在不停变化演进的。 ACC的主要任务之一就是与这一演进过程齐头并进，为心血管医生和患者提供最新的信息，以此为基础对患者进行最合适、最需要的诊疗措施。关于冠状动脉血运重建的最新研究是科学进步的最鲜活的例子，要根据最新进展做出相应的改变。

来自英国莱斯特大学的Anthony Gershlick是CVLPRIT研究的主要研究者，他作为欧洲ST抬高型心肌梗死指南委员会成员，非常清楚保持指南前沿性的难度，但他提醒道，需要注意这项研究是小规模研究，仍需大规模研究确证硬终点获益。另外，他希望ACC的修正能够允许医生根据患者最大受益判断是否进行介入治疗。

来自奥克斯纳医疗中心、美国心脏介入协会的J.P. Reilly博士对此持乐观态度。他认同O'Gara博士的观点，认为ACC的这项举措基于当前的CvLPRIT和2013年的PRAMI两项试验，是科学和医学演进的标志。

他认为这一举措为特定的患者群提供了一些机会。对急性心梗多支损伤的患者曾经强烈推荐避免支架植入，而今后，指南可能会对此作出调整。虽然这两项试验都没有研究非罪犯血管支架植入的精准时间，但他仍然认为一些患者将从完全性血运重建中获益。

ACC发出声明，表示还有一些问题需要强调，包括实施手术的准确时间、哪类患者损伤获益最大和改善决策制定时是否应考虑血流储备分数。

一项称为COMPLETE的试验正在入组阶段，该研究将有希望在接下来的几年内部分回答以上问题。

延伸阅读：2012年ACC“明智选择”清单

1. 在对无心脏症状的患者进行初步评估时，不要进行心脏负荷成像或高级非侵入性成像，除非存在高危标志物。

在不必要的“筛查”中，无症状低危患者约占45%。只有存在下述情况才应进行上述检查：（1）年龄超过40岁的糖尿病患者；（2）患有外周动脉疾病（PAD）；（3）每年发生冠脉事件的风险超过2%。

2. 不要将每年进行心脏负荷成像或高级非侵入性成像作为无症状患者常规随访的一部分。

对无症状的患者连续或定期（例如，每1~2年或心脏手术后1年）进行心脏负荷成像或高级非侵入性成像很少对患者的管理产生任何有意义的影响。事实上，这种做法可能会导致不必要的侵入性操作和过量辐射暴露，而并不能改善患者的预后。一个例外是，冠脉搭桥术（CABG）后5年以上的患者。

3. 不要将心脏负荷成像或高级非侵入性成像作为择期低风险非心脏手术患者的术前评估检查。

非侵入性检查对于接受低风险非心脏手术（例如，白内障切除术）患者是无用的。这类检查不能改变患者的临床管理或预后，还会增加医疗费用。

4. 不要将超声心动图作为体征或症状无变化的成年轻度无症状自体瓣膜病患者的常规随访检查手段。

自体瓣膜病患者通常在恶化之前多年都没有症状。除非有临床状态变化，否则不建议每年进行超声心动图检查。

5. 对于非复杂性、血流动力学稳定的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，不要对非罪犯血管实施经皮冠脉介入术（PCI）。

在血流动力学稳定的STEMI患者直接PCI治疗中，对非罪犯血管实施PCI可能导致死亡和并发症风险增加。在直接PCI中干预非罪犯血管对于血流动力学不太稳定的患者可能是有益的，但尚未在临床试验中得到证实。

2014年清单第5条的修订更新：新的研究数据显示，对所有明显阻塞的动脉进行完全血运重建对于某些心梗患者来说，可产生更好的预后；为此，ACC以撤回“患者和照顾者应该检查完全冠脉血运重建是否确实必要”的推荐。