继发性高血压-诊断标准

一、疾病概述
　　源于特定疾病或明确病因的高血压称为继发性高血压．约占所有高血压的5％～10％。许多继发性高血压可以通过手术或介入的方法得到根治或明显改善，因此及时明确诊断对其预后有着重要的临床意义。
   1．肾实质性高血压　这是最常见的继发性高血压，各种肾实质疾病和肾功能下降都可引起高血压，包括急、慢性肾小球肾炎，精尿病性肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失，导致容量负荷增加．以及RAAS话化、交感神经系统活化和NO生成减少引起血管阻力增加。
　　与同等水平的原发性高血压比较，肾实质性高血压的眼底病变更重，心血管并发症更易发生，而且肾实质性高血压比原发性高血压更多进展成急进性和恶性高血压，发生率约为后者2倍。所以肾实质性高血压的预后比原发性高血压差。临床上有时难以将肾实质性高血压与原发性高血压伴肾脏损害区别开来，需要详细的实验室检查进行鉴别。
   2．肾血管性高血压　肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年(女性多见)，后者见于老年人(男性多见)。肾血管性高血压的发生是由于肾血管狭窄，导致肾脏缺血，激活RAAS。
　　肾血管性高血压是不易被识别的继发性高血压。需要进行肾血管性高血压筛选的临床情况有：重度高血压(舒张压>120mmHg)或难治性高血压(足量而适宜且包括利尿剂在内的三种降压药仍未能控制满意者)，尤其伴有不能解释的血清肌酐升高；应用ACEI后可逆性地诱发血清肌酐升高；偶然发现两侧肾脏大小不对称的中、重度高血压；在20岁以前或50岁以后第一次发生舒张期高血压或原先稳定的高血压突发加速；急进性和恶性高血压；高血压伴腹部血管杂音。
　　口服卡托普利激发后作放射性核素肾图是近年来最佳的初始试验方法，多普勒超声、磁共振动脉造影、快速螺旋CT扫描肾动脉三维重建均是较可信的检查手段，有助于诊断。但选择性的肾动脉造影仍足最佳的明确诊断的方法，并提供具体狭窄部位等信息。分侧肾静脉肾素活性测定可预测手术治疗效果。
   3.原发性醛固酮增多症　本症以长期高血压伴低血钾为特征。少数患者血钾正常。本症的临床表现均由肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。醛固酮有潴钠排钾作用，钠潴留导致血容量增多；血管平滑肌内钠增加，引起血管收缩，外周血管阻力增加。另外，醛固酮可加强血管对去甲肾上腺素的反应。这些均可导致形成高血压。醛固酮的排钾作用可引起低钾血症并出现相应的临床症状。
　　临床上怀疑本症时可首先检测血浆醛固酮／肾素活性比值（筛查试验)，如比值增大则提示本症可能，需进一步诊断试验以确诊。诊断试验的目的是证实醛固酮分泌增多且不受抑制。最敏感的试验是地塞米松抑制试验。对血浆醛固酮／肾素活性比值增大和确诊试验阳性患者应寻找原发性醛固酮增多症的原发病因。原发性醛固酮增多症多由单侧肾上腺皮质腺瘤(醛固酮癌)引起，另外有近1／3患者为双侧肾上腺皮质增生所致，源于肾上腺皮质癌者罕见。鉴别肾上腺皮质腺瘤(或癌)和肾上腺增生对于治疗而言有重要意义。如果本症是肾上腺腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法。如果是肾上腺皮质增生，也可作肾上腺大部切除术，但效果相对较差，一般仍需使用降压药物治疗，选择醛固酮拮抗剂螺内酯和长效钙拮抗药。影像学检查包括高分辨率CT扫描和MRI是重要的鉴别诊断手段。
   4．嗜铬细胞瘤　嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节。旁交感神经节和体内其他部位嗜铬组织。由于肿瘤阵发性或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺索与多巴胺，其临床表现变化多端，主要为高血压症候群和高代谢状态。高血压是本症最常见的表现，分为阵发性和持续性两种类型，前者约占1/3,后者约占2／3。两型间可转换，可能与肿瘤释放儿茶酚胺的形式和物质成分不同有关。如肾上腺索为主则高血压呈阵发性，而以去甲肾上腺素为主，则高血压呈持续性。阵发性高血压多见于女性患者，发作时血压突然升高，收缩压可高达200～300mmHg(26．7～40．0kPa)，舒张压也相应升高，常伴有心悸、头痛、出汗、面色苍白、恐惧等表现，严重者可并发心律失常、心肌梗死、心力衰竭、脑卒中，甚至猝死。发作一般持续15分钟，也有长达数小时者。持续性高血压者，症状较轻，与原发性高血压表现相似而易漏诊。如血压波动大或阵发加剧应考虑本症可能。尽管甲状腺激素水平正常，但患者常有体温升高、消瘦等类似甲状腺功能亢进的高代谢表现。
　　嗜铬细胞瘤的诊断有赖于实验室检查、药理试验和影像学检查。实验室检查主要是测定血中或24小时尿中的儿茶酚胺及其代谢产物。代谢产物包括3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)、甲氧基肾上腺素(MN)及甲氧基去甲肾上腺索(NMN)。发作或激发试验时测定瞬间的血浆儿茶酚胺浓度有很高的诊断价值。药理学试验包括激发试验和阻滞试验，前者是在血压正常或较低的发作间歇期进行，通过静脉注射胰高血糖素或组胺或酪胺刺激瘤体分泌儿茶酚胺同时进行血浆浓度测定，有一定的危险性，需慎重。后者是指在持续性高血压或阵发性高血压发作时进行，有可乐定试验和苄胺唑啉(酚妥拉明)抑制试验。影像学检查用于定位诊断，包括超声波、CT扫描和MRI。能被嗜铬组织摄取的放射性物质131I-MIBG的全身闪烁扫描有助于少数CT或MRI不能显示的肿瘤的定位。
   5.皮质醇增多症　皮质醇增多症又称cushing综合征，是由于各种原因引起肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素(主要是皮质醇)所致。本症80％患者有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现。
　　常见病因有垂体瘤或下丘脑垂体功能紊乱所致促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌过多，使双侧肾上腺皮质增生，又称库欣病；肾上腺皮质腺瘤和癌，腺癌呈自主分泌皮质醇．不受垂体ACTH控制，由于大量皮质醇反馈抑制垂体ACTH释放。患者血中测不到ACTH，使瘤外的肾上腺皮质(包括同侧和对侧)萎缩；异源性ACrH综合征，这是由于垂体肾上腺外的癌肿产生类ACTH活性物质(或类CRH活性物质)，刺激肾上腺皮质增生分泌过量的皮质醇而发病，最多见的是肺癌(燕麦细胞癌或小细胞癌)；医源性皮质醇增多症，即长期使用类固醇药物所致。
　　本症的诊断分两步进行，首先应肯定是否有皮质醇分泌过多的证据，即功能诊断，然后确定病因和肾上腺皮质病理性质与部位，即病因病理诊断。明确诊断有赖于实验室检查、药理斌验和影像学检查。实验室检查主要包括血浆皮质醇测定、24小时尿游离皮质醇、17-羟皮质类固醇(17-OHGS)、17-酮皮质类固醇(17-KS)、17-生酮类固醇，血清ACTH测定等。药理试验有小剂量和大剂量地塞米松抑制试验、ACTH试验、美替拉酮试验、CRH兴奋试验。影像学检查包括对肾上腺和垂体部位进行CT扫描或MRI检查，放射性碘化胆固醇扫描也者一定的诊断价值，另外，由于大部分异位ACTH分泌的肿瘤位于胸腔，故胸片应常规检查，必要时行胸部CT扫描。

二、检验诊断
　　继发性高血压是继发于某些疾病，如肾上腺疾病、肾脏疾病和甲状腺功能亢进等引起的血压升高，机体往往会出现生物化学代谢紊乱．实验室检查在高血压的机制研究、分类、指导治疗方面都有较大价值。

　　【一般检验项目】
      1．肾功能常规尿素为体内蛋白质的终末代谢产物，分子量小，经肾小球滤过后约50％可被肾小管重吸收。在健康人普通饮食条件下，血尿索浓度是检测肾脏滤过功能的敏感指标，血液肌酐经肾小球滤过，肾小管既不重吸收，也不分泌，即肾脏对肌酐的排泄能力强，因而肾脏疾病早期血浆肌酐通常不高。在反映肾小球滤过率下降方面，血肌酐比血尿素的灵敏度低，但血肌酐受饮食、运动、激素、蛋白质代谢等因素的影响较少，所以诊断特异性比血尿素好。有些肾脏疾病患者其首发症状表现为高血压，故检测血中尿素和肌酐浓度有助于肾实质性高血压和原发性高血压的鉴别诊断。肾功能的代偿期可见尿素轻度增高(>70rnmol／L)，肌酐可不增高或轻度增高；肾功能失代偿期，尿素中度增高(17．9～21．4mmol／L)，肌酐也中度增高(4420μmol／L)；尿毒症时尿素>21．4mmol／L，肌酐可达1．8mmol／L，为尿毒症诊断指标之一。
      2．钾和钠　醛固酮有潴钠排钾作用，钠潴留导致血容量增多；血管平滑肌内钠增加，引起血管收缩，外周血管阻力增加。另外，醛固酮可加强血管对去甲肾上腺素的反应。这些均可导致高血压。肾上腺皮质激素分泌亢进或醛固酮增多症可导致低血钾。故对高血压患者进行血清钾的测定，有助于诊断原发性醛固酮增多症引起的高血压。
　　血钾浓度降低还见于严重腹泻、呕吐、服用利尿剂等。各种肾功能严重受损及肾上腺皮质激素分泌减少可引起血钾升高。
　　参考范围：钾3．5～5．5mmol/L；钠136～145mmol／L。
　　火焰光度法虽然检测变异系数相对较大，安全性较差，但仍然是钾钠检测的参考方法。离子选择电极法重复性好、快速、安全，目前在实验室申广泛应用。酶法可以在自动生化分析仪上比色检测，但交叉污染引起的误差值得引起注意。
　　红细胞内的钾浓度大约是血清中20倍，故标本不能溶血．血细胞分离也必须良好，样品应在3小时内分析完成，以防细胞内、外离子交换，对结果造成影响。若溶血严重时，可使血钠检测值下降。
　　血浆钾比血清钾浓度低0．1～0．2mmol／L，这是因为凝血过程中血小板破裂释放少量钾。检测钾时应避免使用EDTA-K2作为抗凝剂。检测钠时应避免使用肝素钠作为抗凝剂，而使用离子选择电极或比色检测时不可使用肝素胺，以免造成假性升高。
　　尿常规、尿微量白蛋白测定血脂测定参照本章第一节。