我国非传染性疾病的病死率日趋上升，占中国人群死因构成的85%。其中，心脑血管疾病是非传染性疾病的主要构成疾病，而一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施。美国哈佛大学的一项研究显示，干预危险因素可使全球卒中、缺血性心脏病发生率分别下降 85%、75%，因此，预防是降低心脑血管事件的重中之重。

心脑血管疾病一级预防措施包括改善生活方式、降压、调脂、防栓和降糖。阿司匹林是常用的抗血栓药物，在心脑血管疾病的一级预防和二级预防中应用广泛，是唯一获得心脑血管疾病一级预防适应证的抗血小板药物。 6项大规模、前瞻性阿司匹林一级预防临床研究的荟萃分析显示，小剂量阿司匹林可使所有心血管事件相对风险降低15%，非致死性卒中、非致死性心肌梗死、心肌梗死分别减少25%、33%、30%。可见，阿司匹林在心血管疾病的一级预防中的作用毋庸置疑。但阿司匹林属于抗血小板药物，出血是其不可回避的风险，很多医生会因为“出血风险增加”而产生顾虑。实际上，合理使用阿司匹林可在降低心脑血管事件的同时，最大程度减少出血风险，患者获益仍大于风险。

阿司匹林——大获益，小风险

2006年，美国预防服务工作组对各项临床预防措施进行获益和经济效益学评估显示，应用阿司匹林进行预防的健康获益和经济效益名列首位。

既往众多研究均证实阿司匹林带来显著的心血管获益，而出血风险相对小。1988-2005年进行的7项一级预防相关研究显示，阿司匹林可使健康男性和女性、高血压和糖尿病患者心脑血管事件发生率下降；长期使用阿司匹林，每3例心肌梗死或每4例脑梗死患者可预防1例。

一项荟萃分析结果显示：服用小剂量阿司匹林仅增加大出血、消化道出血、颅内出血分别为1.3、1.2、0.3例/1000人-年。可见，阿司匹林导致严重出血的风险小。

2007年发表的一项长达24年的随访研究入组79439例30~55岁美国注册健康女护士，结果显示，长期使用阿司匹林可使全因死亡风险降低25%，心血管死亡、冠心病死亡和卒中死亡风险降低38%，长期应用阿司匹林持续获益。

常规抗血小板药物，小剂量阿司匹林最安全

阿司匹林的主要不良反应是胃肠道出血，一项荟萃分析（Am J Hematol 2004,75:40）将患者分为6组：阿司匹林<100 mg/d组、100~325 mg/d组、>325 mg/d组；双嘧达莫组；氯吡格雷组；静脉和口服血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa拮抗剂组。结果显示，100 mg/d以下阿司匹林胃肠道出血发生率低于氯吡格雷，<100 mg/d、100~325 mg/d两组阿司匹林严重出血发生率均低于氯吡格雷组（图1）。所以，100 mg/d的小剂量阿司匹林安全性最佳。

即使已有胃肠道出血的患者，阿司匹林联用质子泵抑制剂（PPI）仍优于换用其他抗血小板治疗。两项随机对照研究表明，近期发生上消化道出血的患者，阿司匹林合用PPI比单用氯吡格雷再发出血风险显著降低[0.7%对8.6%，95%可信区间（CI）：3.4%~12.4%]，提示应用氯吡格雷替代阿司匹林并非减少胃肠道出血的安全措施。主要原因是氯吡格雷可抑制血小板释放促进内皮增生和加速修复溃疡的血管内皮生长因子，延迟胃溃疡修复。抗血管生长作用可能抑制了胃糜烂和小溃疡的愈合。在酸性环境下，可能会导致一些较轻的无临床症状的胃黏膜损害延迟愈合，甚至加重成为有明显临床症状的溃疡和出血。

氯吡格雷联合PPI可能会降低抗血小板疗效并增加心血管不良事件。2009年初，《加拿大医学会杂志》（CMAJ）和《美国医学会杂志》（JAMA）发表的两项研究显示，急性冠脉综合征（ACS）患者接受氯吡格雷治疗同时服用PPI会增加再发心肌梗死或再次住院风险。第一项研究结果显示，同时合用氯吡格雷和PPI的急性心肌梗死患者再梗死风险增加40%。第二项研究结果显示，与单用氯吡格雷的ACS患者相比，合用氯吡格雷与PPI患者死亡或因ACS再入院联合终点发生风险增加（调整后比值比为1.25，95%CI：1.11~1.41）。因此认为，合用氯吡格雷和PPI与患者不良预后相关。对ACS患者联用氯吡格雷与PPI造成不良临床结果的解释主要是两种药物在肝脏内均经细胞色素P450（CYP）同功酶途径代谢，二者互相竞争，PPI抑制CYP2C19通路，干扰氯吡格雷向活性产物的转化，从而抑制氯吡格雷对血小板聚集的抑制效应。

如上述研究所示，阿司匹林预防心脑血管疾病获益远大于风险。与PPI联合更安全，不影响抗血小板疗效。2009年《抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识》明确指出：对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议给予阿司匹林联合PPI治疗。

近期香港大学公布了一项评估阿司匹林对颅内出血风险影响的研究，分析了1996年5月至2010年2月因颅内出血入院患者的情况，平均随访5年。结果显示，服用阿司匹林患者的颅内出血复发率与未服用阿司匹林患者相当，并且，服用阿司匹林的患者中急性心肌梗死和缺血性卒中5年并发率较未服用者低50%。研究认为，即使患者有颅内出血病史，也并非阿司匹林的禁忌证，医生可按患者的需要处方阿司匹林，不增加颅内出血风险，且减少心血管缺血事件。

遵循指南，规范使用阿司匹林 ——鱼与熊掌兼得之道

阿司匹林是唯一具有心血管疾病一级预防适应证的抗血小板药物，也是心脑血管疾病二级预防的基石，更是指南唯一推荐用于卒中一级预防的抗血小板药物。美国胸科医师学会（ACCP）第9版《抗栓与血栓预防》临床实践指南（ACCP-9）中，阿司匹林心血管一级预防地位再获肯定。指南建议50岁以上且不伴症状性心血管疾病的人群服用低剂量阿司匹林（75~100 mg/d）（2B级）。

《中国心血管病预防指南2010》推荐如下人群使用阿司匹林75~100 mg/d进行一级预防。①患有高血压但血压控制在150/90 mmHg以下，同时有下列情况之一者：年龄在50岁以上；有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；糖尿病。②10年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并三项及以上危险因素者。《2011年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病防治指南》、《2010版中国2型糖尿病防治指南》、《2010年美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）脑卒中一级预防指南》、《2010年中国卒中一级预防指南》均推荐阿司匹林进行心脑血管疾病一级预防。因此，遵循指南规范使用阿司匹林，尤其注意对中、高危人群的筛选，小剂量长期应用，是患者获益最大化的保证。

阿司匹林一级预防简易快速评估方法得到广大医师的认可

ACCP指南委员会主席说：“应权衡风险和获益，而该领域仍存在许多不确定性。因此，决策时必须对患者进行治疗价值和偏好的个体化评估。”Framingham评分是目前世界范围内广泛使用的危险评分系统，但该风险评估指标较复杂，不能快速划分风险等级。

阿司匹林一级预防的获益随心血管疾病风险的增加而增加。美国预防协作组和高血压学会推荐，10年冠心病风险超过6%~10%的个体应服用75~160 mg/d阿司匹林预防心血管事件，所以实施一级预防的关键是筛查高危人群。临床简易评估法可帮助我们快速判断哪些人属于心脑血管风险中、高危患者，需使用阿司匹林进行一级预防，使其最大程度上获益。简易评估方法可归纳为简单的“6、7原则”，即男性＞40岁合并2项危险因素或男性＞50岁合并1项危险因素，女性＞50岁伴2项危险因素或女性＞60岁伴1项危险因素即可判定10年心脑血管疾病风险6%~10%以上，危险因素包括吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、心血管病家族史。该评估方法简单易行，便于临床快速评估心脑血管风险。

一级预防是降低心脑血管疾病发病率和死亡率的关键措施，阿司匹林是拥有充足证据、指南推荐的一级预防药物。抗血小板药都有一定的出血风险，但现有证据显示阿司匹林在一级预防中的获益远大于风险，需注意选择中高危人群。ACCP-9同之前的国内外多项指南一致，强调了阿司匹林在心脑血管疾病一级预防中的作用，再次夯实了其在心脑血管疾病一级预防中的地位。遵循指南，对于已发生出血、溃疡患者，阿司匹林联合PPI治疗优于氯吡格雷。临床医生应合理规范应用阿司匹林防治心脑血管疾病，掌握简易评估量表，快速筛查中、高危人群，平衡获益—风险，临床治疗不仅不应“因噎废食”，更可能做到“鱼与熊掌兼得”。重视阿司匹林的规范应用，对做好我国心脑血管疾病一级预防，减轻心脑血管疾病负担具有重要意义。