针对急性冠脉综合征临床诊断中遇到的问题，来自兰州大学第一医院的张钲教授在第十五届中国介入心脏病学大会(CIT2017)上为我们做了精彩的讲解。

　　急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。我们都知道，它包括急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)。对于不同类型的ACS，治疗方向也不尽相同。因此，我们需要对ACS的分类进行甄别。

　　张钲教授首先介绍了ACS的诊断流程，我们可以用以下一张图表来概括。

　　在诊断过程当中，需要注意的是在NSTE-ACS患者中心电图ST段具有多变性，需要结合心肌生物标志物(包括CK-MB)的支持进行诊断。如果肌钙蛋白正常，可以判断病人为不稳定心绞痛;如果肌钙蛋白出现升高，则可以判断患者为NSTEMI。

　　无论ST段是否出现抬高，总的来说ACS的病理基础仍是组织细胞的坏死。造成ACS的因素除斑块破裂的情况外还包括：易损斑块(破裂前)、斑块糜烂(富含蛋白多糖和平滑肌细胞)、被侵润斑块(次全闭塞血栓)、斑块内出血(滋养血管渗出/破裂)、斑块钙化(突入血管腔)以及慢性狭窄斑块(严重钙化，陈旧血栓，偏心管腔)等。微血管引起血栓所导致的死亡也是很常见的，因此我们要加以重视。

　　关于检查手段方面，像ECG这种无创检查手段，在ACS的诊断方面是有缺陷和局限性的，主要体现在：

　　1、对左主干病变空间分辨率低

　　2、诱发缺血常导致严重的功能障碍

　　3、缺血的同质性：范围大于多支病变较难鉴别

　　由于ECG检查的种种局限，所以在诊断时需要善于结合生物标志物进行判断。在条件允许的情况下可以积极的使用腔内影像进行诊断。

　　一、生物标志物的应用

　　关于心肌标志物在诊断ACS中的作用，我们也来看一下。

　　从启动肌钙蛋白等生物标志物开始作为ACS的诊断后，NSTEMI的诊断率明显上升。

　　二、ACS的危险分级

　　目前我们常用的ACS危险分级评分量表有TIMI评分量表和GRACE评分量表，通常评分越高患者预后越差，这意味着患者可能需要更积极的治疗。因此对患者进行危险分级是非常必要的。

　　USTE-ACS患者TIMI评分表

　　GRACE评分的危险分级

　　对于GRACE评分大于140分的高危患者来说，指南推荐应在2小时内进行介入检查以决定治疗策略;对于中低危患者来说，则应在72小时内进行评估及介入治疗。

　　此外，在诊断和治疗ACS的过程当中还特别需要注意，应与主动脉夹层进行鉴别。因为两者都可以发生胸痛，并且存在心肌标志物升高的情况，症状比较相似，但是治疗策略截然相反。如果对主动脉夹层患者进行针对ACS的双抗治疗，可能对患者生命造成威胁，应注意仔细排查。