一、定义

1、他汀相关的肌肉毒性包括：

（1）肌痛：不明原因的肌肉不适，通常被描述为肌肉疼痛、酸痛、僵硬、压痛或流感样症状，肌酸激酶（CK）水平正常；

（2）肌病：肌肉无力，而非疼痛所致，不一定与CK升高相关；

（3）肌炎：肌肉炎症通常伴CK升高；

（4）肌坏死：肌酶升高，根据CK高于预处理基线水平或正常上限（ULN）的水平确定严重程度分级；

（5）横纹肌溶解：肌坏死，伴肌红蛋白尿和/或急性肾功能衰竭。

2、可用于支持或确认他汀相关不良肌肉事件的依据包括：

（1）临床指数评分；

（2）肌酶；

（3）尿肌红蛋白（若肌酸激酶水平＞50ULN和/或尿液呈深棕色）；

（4）疼痛问卷；

（5）肌力和有氧测试；

（6）代谢检测；

（7）药理遗传学检测。

Rosenson指出，经验证的临床肌痛指数是准确诊断的关键步骤。他介绍了可用于他汀相关肌痛的临床评分指标，包括：（1）临床症状评估，例如新出现或加重的肌肉不适主诉；（2）症状的区域分布和性质，包括对称的盆腔、大腿、小腿或肢体近端疼痛；（3）试验性他汀治疗（停药，改用小剂量或换用另一种他汀）的结果，至少尝试2次（NLA推荐）或3次（ESC推荐）。Rosenson目前正在进行相关的研究，评估上述评分的前瞻性。

二、实际发生率

他汀相关肌肉病变的发生率尚不完全明确，不同临床试验和临床实践之间存在差异。Ganga等对他汀相关肌肉事件的临床试验进行了一项系统回顾，结果显示42项试验中有26项（62%）报告了肌肉不适主诉的数目，只有1项专门对肌肉不适进行了询问；98%的试验缺乏评估轻中度肌肉不适主诉的详细标准[Am Heart J. 2014]。而在临床实践或真实世界中，肌肉不良事件的主诉都要高的多。PRIMO试验显示，法国中高剂量他汀治疗患者中轻中度肌肉不良事件的发生率为10.5%。STOMP试验中，肌肉不良事件的发生率为9.4%，安慰剂组参与者有4.6%达到研究中的肌痛定义标准，但真正的他汀相关肌痛发生率为4.8%。两项研究中，肌痛的中位时间为1个月。国家健康和营养调查研究横断面分析1999-2002数据显示，402例服用他汀的患者中22%报告肌肉骨骼疼痛，未服用他汀者中16.7%报告疼痛。

Rosenson解释，上述数据显示肌痛的发生率高但为非特异性，这就是为什么我们需要一个经过验证的评估这些症状的工具。不同试验和临床实践中发生率的差异可能与以下因素相关：安慰剂效应、导入期影响、不同患者人群及不同他汀类药物。例如，服用氟伐他汀的患者较少报告肌肉不适。

三、风险预测

可预测他汀相关肌肉不良事件的因素：

（1）老年；

（2）亚洲种族/民族；

（3）女性；

（4）锻炼；

（5）合并疾病（如甲状腺功能减退、高尿酸血症），过量饮酒；

（6）他汀类药物的剂量；

（7）使用另一种降脂药物时有肌肉疼痛史；

（8）有服用降脂药物时出现肌肉症状的家族史；

（9）同时服用下述药物：CYP3A4和辛伐他汀，CYP3A4和SLCO1B1抑制剂（包括唑类抗真菌药、利托那韦、维拉帕米和地尔硫卓）。

四、替代治疗方法研究

目前一些替代治疗方法可以采用或正在进行相关研究，包括：依折麦布、胆酸螯合剂、烟酸、红曲米、PCSK9抑制剂、CETP抑制剂和腺苷酸激酶抑制剂；补充辅酶Q10的作用也正在探索中。但关于辅酶Q10的研究结果存在不一致，一些研究显示辅酶Q10无效。补充辅酶Q10的成本较高，但不排除某些患者使用辅酶Q10的有效性。

五、临床实践小贴士

❤ 如果不询问患者相关的问题，你可能低估了他汀相关肌肉不良事件的可能性。应增加与患者或其他医护人员的沟通。

❤我们应告诉患者，如果用药或治疗发生变化应及时告知专科医生。

❤他汀相关不良事件的诊断及流程需进一步研究和改善。

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