2014年心脏影像学方面，我们主要关注以下无创成像相关内容：超声心动图、核心脏病学、心脏磁共振成像（CMR）和心脏计算机断层扫描（CCT）。

1、超声心动图

由瓣膜粘液瘤样变性导致的严重二尖瓣返流的管理仍然非常棘手，特别是那些无症状的患者。Naji等报告了900例瓣膜粘液瘤样变性导致的二尖瓣返流病例，多数为无症状患者，包括运动超声心动图和临床数据；对综合预后平均随访超过6年。不良预后的重要预测因子包括：较低的年龄/性别预测代谢当量百分比，较低的心率恢复，较高的静息时右心室收缩压，房颤，及较低的左心室射血分数。在缺乏随机试验的情况下，这项研究为指导临床实践和制定指南提供了数据。[Circulation 2014 Mar 25;129(12):1310-9]

2、核心脏病学

近10年前，美国心脏病学会发表了第一批关于医学检查适当使用的系列文章，最初称为“适宜标准”（Appropriateness Criteria），现称为“适当使用标准”（Appropriate Use Criteria，AUC）。这些建议的目标是最大程度地基于已发表的文献结合重要专家意见，优化心脏检查的效率和价值。根据常见临床适应症分组推荐，归类为“适用”（appropriate）、“可能适用”（may be appropriate）和“很少适用”（rarely appropriate）三种。例如，归类为几乎不合理的检查通常被认为是低收益检查、在低危人群进行。

尽管已经发布了所有常见心脏影响学检查和疾病状态的AUC文件，如稳定性缺血性心脏病或心衰等，但几乎没有文献验证AUC分类的临床预后。Doukky等进行了一项重要的研究，纳入了1,500例接受SPECT心肌灌注成像的门诊患者。基于2009年的AUC SPECT心肌灌注成像分类将患者分为适用/不确定组（appropriate/uncertain）和不适用组（inappropriate），对不良事件进行平均2年的随访。被归类为符合合理应用标准（AUC）中“适用”或“可能适用”的指征的病例，SPECT检测结果通常具有常规的预后诊断意义；因为与规范化研究相比，非规范化的研究常常伴随着出现不良事件的高风险。尽管如此，在这项SPECT研究中，如果病例被归类为AUC中的“很少适用”的指征，就可以说这时使用SPECT检测，对预后没有任何意义了。非规范化的研究是非常少见的。因此，某种程度上说，AUC标准“很少适用”的指征也是不常出现的。但是，这些数据却是首次在非标准化研究中，使用AUC的推荐进行预后是否可行，它试图证实AUC推荐文本的可行性。这篇文章的重要性实际在于，在未来几年内，定制诊断将成为发展的大趋势，伴随它，付费方包括商业医疗保险机构（CMS），需要考虑将AUC并入参考标准，因此可以说，拥有一个行之有效的标准，将会是SPECT技术能够获得推广的决定性因素。[Circulation 2013 Oct 8;128(15):1634-43]

3、心脏核磁共振

一些相关的小规模研究表明，对于肥厚型心肌病患者，在进行心脏磁共振成像（CMR）检查时，联合或选择使用晚期钆增强（LGE），可能导致不良事件发生的风险，或出现不良事件指征。

在另一项迄今为止最大规模的研究中，研究者从全世界不同的医院，收集了1,300个病例，这些肥厚型心肌病患者都进行了CMR检测，并跟踪观察了平均3年的时间。确实发现了LGE的使用和发生突然死亡事件的风险之间，存在明显的相关性。在没有出现突然死亡风险因素的患者中，使用LGE，仍可能造成突然死亡的风险；而如果不使用LGE，突然死亡风险就非常低。这些数据集的重要性在于，更加明确地展示了CMR检测在预测肥厚型心肌病患者突然死亡风险时所扮演的角色。对于有些患者，安装除颤器（ICD）的决定，可能基于对其临床风险因素不够明确，这时在CMR中使不使用LGE，某种程度上来说，就变成了单方面可能造成风险的决定性因素。对于没有发现任何风险因素的患者，如果需要安装除颤器，则需要考虑其是否曾经使用过LGE。该项研究较之之前的研究，覆盖的人群更广，随访时间也更长，给结果的分析提供了更加强大的统计支持。[Circulation 2014 Aug 5;130(6):484-95]

4、心脏计算机断层扫描

心脏计算机断层扫描（CT）血管造影技术，在过去二十年间得到了巨大的发展。当学术界效仿之前对侵入性的血管造影技术的推广，不断推动心脏CT造影技术的更广泛应用时，最近，在非梗阻性冠状动脉疾病（CAD）的评估领域，心脏CT造影技术的应用越来越受到关注。其实，在现代CT成像技术中，心脏CT造影技术已经是非常普遍的了。

在一篇论文中，Bittencourt和同事报道了超过3,000个接受过CT血管造影检查的病例，他们的扫描结果被用来评估梗阻是否存在及其存在范围，在非梗阻性CAD患者中亦是如此。检测阳性的患者通常平均3年以后会发生心血管死亡事件或非致死性心肌梗塞。梗阻性CAD患者的相关风险事件是明确的，但有意思的是，非梗阻性CAD患者的风险事件与非广泛梗阻性CAD患者是相似的：非梗阻性斑块的存在，提高了风险程度。这些数据对于用在心脏CT造影中发现的可视的斑块的范围，来预测梗阻发生的风险，具有重大意义。将来，可能有助于治疗策略的制定，或决定采用什么措施来管理风险因素。[CircCardiovasc Imaging 2014 Mar;7(2):282-91]

结论

虽然成熟的成像技术，包括超声波心动描记术和心脏和医学已经很有历史，也拥有包含上千病例的研究数据集，并有复杂的统计分析支持，但上面的文章中引用的那些研究说明，最近发展起来的技术如心脏核磁共振和心脏CT技术已经达到了相同的高度，这点可以从他们精确的预后数据结果得到佐证。但一如既往地，更好的风险评估和分层的手段，并不一定有必要直接转化成为患者服务的手段，它们必须经过单独的测试，才能全面应用于患者，而仅仅只有假设是不够的。