Robert A. Harrington：医学博士，斯坦福大学医学部主任

Magnus Ohman：医学博士，杜克大学心脏中心、临床研究所高级研究员

临床指南的二元性

Robert A. Harrington：大家好！今天的主题是：为什么ACC/AHA指南与ESC指南会有诸多差异？我不是指指南的内容不同；实际上，我们都是在回顾审查相同的证据基础上制定的指南，两个指南大部分内容都是相同的，至少是相似的。指南的推荐方式才是人们的兴趣所在。很多ACC和AHA成员认为ESC指南可读性更强而且更加人性化。

今天，我们邀请的嘉宾是来自美国杜克大学的Magnus Ohman，我的朋友兼同事，他曾经在欧洲工作。Magnus生于瑞典，在爱尔兰长大，他任职于ESC和ACC/AHA两个指南委员会，这个独特的身份让他可以从专业角度来审视这个问题。

E．Magnus Ohman：谢谢。我这种独特的双重身份，既参与了ESC指南（非ST段抬高型心梗）的制定，也是美国指南监督委员会成员，这意味着我们要审查所有ACC/AHA制定的指南。

美国指南像教科书，欧洲指南实用性强

Robert A. Harrington：说说指南吧。我听人说：美国指南像教科书，它们有充足的资源，精美的参考文献，但临床上并不实用，内容太多了；欧洲指南基于相同的数据资料，但更加中肯，指南推荐清晰明了。你怎么看这个问题？

Magnus Ohman：我也听到了这样的说法。欧洲指南或许实用性稍强，但可能不够详尽。如果你看两种指南的推荐，甚至是推荐的级别，它们都是非常相似的。

Robert A. Harrington：两种指南推荐方式的最后框架是很相近的。他们权衡证据，好的研究通常是A或B级证据。

Magnus Ohman：欧洲指南的不同之处在于文字较为简单，并不囊括所有细节。如果你是一个注重细节的人，那你可能会错失一些内容，如果你是一个务实的人，那你可能并不认同细节繁琐的指南。总之，两者均有价值。美国指南的好处在于它们不遗漏任何信息；换句话说，它们非常注重细节。欧洲指南并没有完全涵盖某些内容，更加实用，似乎在说：“我们知道是这样的，但我们不说出来。”我觉得这是合理的。

Robert A. Harrington：美国指南试图阐述透彻。如果某个话题有一项数据，或者临床社区医生呼唤要听听指南的意见，那么指南就会就这个问题进行仔细研究。

Magnus Ohman：ACC委员会对其成员做了调查，问他们“你希望在指南里看到什么？”这里有一些非常重要的信息。他们希望看到一些细节。很难确定细节的数量，但他们确实需要一些细节。即使没有可靠的证据存在，他们依旧喜欢做出推荐。

Robert A. Harrington：这就是为什么美国指南总是有一些问题的原因所在。

Magnus Ohman：是的，因为我们知道的和不知道的都很多。为了让指南有意义，协会必须征求成员们的意见。成员不能任意驱导指南，但无疑他们会给指南提供一些信息，这非常重要。这些信息帮助了指南的制定，而且有更多医生喜欢看的内容。

当然，我们还有个去年秋天制定出来的预防指南，它的制定更加循证。该指南有较少的医生喜欢看的传统推荐，这令很多医生感到不舒服。我敢肯定你在斯坦福大学一定听了所有的评论。

Robert A. Harrington：那时我作为AHA的年会主席，处于一片喧闹之中，我们准备向会员公开这些信息。该预防指南最初是由NHLBI制定的，后来被ACC/AHA接手了，而他们并不遵从一贯的做法。这多少有些异常。

急性冠脉综合征指南

Robert A. Harrington：我们来讨论一些与我们密切相关的话题吧，比如急性冠脉综合征指南。

两种指南在抗血小板治疗和急性冠脉疾病方面有偏差。美国指南中，我们审查了关于ADP受体抑制剂的所有数据，除了把阿司匹林列为一级推荐以外，还把氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷均列为一级推荐；对于中高风险的患者我们应该同时使用ADP受体拮抗剂和阿司匹林。我们描述了各研究情况及它们的细微差别，慎重指出，这些药物没有直接比较，都是间接比较。

欧洲指南指出，基本认同上述推荐，但认为临床上替格瑞洛和普拉格雷均优于氯吡格雷，指出如果情况允许的话，应当选用其中一种新药（而不是氯吡格雷）。可见，两种指南的说法确实不同。

Magnus Ohman：两种指南的框架有些许不同。美国指南说替格瑞洛和普拉格雷均优于氯吡格雷。指南中采用了PALTO研究，该研究结果非常明确指出上述两种新药（指替格瑞洛和普拉格雷）组有更低的死亡率，而且证据充分。

Robert A. Harrington：是的，美国指南正文中确实有提及，但推荐上并未明确指出。

Magnus Ohman：但它忽视了另外一方面——另外一项大型研究（TRITON-TIMI38），并且我们没有直接对比这些新药的研究。这里我们有美国/非美国研究之间的差别。部分研究是由美国政府赞助，旨在表达“言论自由”。因此，我们应该听取所有声音。

Robert A. Harrington：所以你认为两种指南的差别是因为文化的差异吗？因为早年的指南是由AHA、ACC、ESC合作制定的。那时候确实有许多合作。现在虽仍有合作，但生产了两种不同的指南：美国指南和欧洲指南，虽然美国学者会参与欧洲指南的制定，欧洲指南制定者也会参与美国指南的撰写，但它们仍然是不同的指南。

Magnus Ohman：好消息是，对于同一个问题两种指南并无显著不同的推荐。

Robert A. Harrington：从文化角度看，美国人信仰言论、表达、个性自由。你认为这对指南有影响吗？

Magnus Ohman：是的，有影响，这没什么不好。

达成共识

Magnus Ohman：我个人认为两种指南都很好，它们因地制宜。如果你去南美洲或亚洲，会发现有些国家认同欧洲指南，而有些国家认同美国指南。并不是说某个国家是A或B的前殖民地；而是指该国家的文化背景，他们更乐于接受其中一种指南。

Robert A. Harrington：也有少部分人这样，“我认同美国指南这一点，认同欧洲指南那一点”，或许这对他们来说更加适合。我对欧洲指南一直都很感兴趣，因为要想把那么多不同的国家情况综合起来考虑是非常困难的。美国有3.3亿人，但我们都有一些共同的特征，这使得我们的指南制定得以顺利完成。

Magnus Ohman：欧洲人从美国指南上学到了东西。最初的欧洲指南是没有第三级（无获益）推荐的；这个是由美国指南开创的，而现在它出现在了欧洲指南上。两个指南相互学习。

Robert A. Harrington：这个讨论很好。我们认识到我们有不一样的指南（美国有ACC/AHA指南而欧洲有ESC指南），但正如你所说，每个指南都有自己的角色。两种指南都为我们带来了反映当地情况的内容。Magnus，谢谢参与讨论。