近日，由北京大学人民医院心脏中心胡大一教授、首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授与全国数十名著名心血管病、脑血管病、老年病学、血液学专家共同编写的《达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议》（以下简称《建议》）发布。胡大一教授与大家一起对非瓣膜病房颤患者卒中预防进行探讨和交流。

问：请您给我们介绍一下为什么要编写《建议》，哪些科室的专家参与了《建议》的制定？

胡大一教授：非瓣膜病房颤是既常见又严重的问题。在新型抗凝药问世前，临床研究证据最主要的是推荐使用华法林。但华法林有很多局限性，在中国人群中出血较频繁，它的剂量受多种因素影响。所以中国患者使用华法林的比例非常小，非瓣膜病的患者使用华法林不到2%。即使在大城市、大医院诊治的患者，使用率也只在10%左右。新型抗凝药的使用不需要检测，药品食品相互作用小，应用方便；而且抗凝疗效至少不差于甚至可能优于华法林，脑出血、特别是致命性脑出血少于华法林。

达比加群酯是在中国最先上市的新型口服抗凝药，在中国上市一年多了，非常迫切需要为临床医生做一些服务。临床最关心的问题是这个药具体怎么用，因为有110mg和150mg两个剂量；并且在新的抗凝药当中，会遇到一些特殊人群、特殊问题。临床上对新的抗凝药像达比加群酯不需要检测凝血功能，是否就不要管理等等，存在很多感到疑惑的问题。为了满足广大临床医生的需求，学会和专家，包括心血管科、神经科，血液科、老年科四个学科的专家推出这个《建议》，其主要目的是为新药上市以后，为医生提供更多的服务，侧重于应用。在遇到一些特殊情况时，可以在该建议中找到一些建议和答案。

问：建议具体的要点有哪些？

胡大一教授：共识首先介绍了达比加群酯临床研究证据和上市后的一些安全性的监测的资料。第二，强调了达比加群酯的适应症，主要是针对非瓣膜病房颤患者的卒中和全身栓塞的预防。我国目前更适合用CHADS2评分这一非常简单的评分工具。欧洲和美国最近更新的指南都开始用CHA2DS2-VASc。使用CHADS2是为了高风险患者的预防。中国目前大量需要使用抗凝药物的患者没有用药，应该先让迫切需要用药的高危人群尽快用。对于一些大城市的三甲医院的医生，特别是有房颤研究机构的医生们，也可以用CHA2DS2-VASc。

共识也对使用新型抗凝药物的房颤患者如何管理提出了建议。再就是对于特殊人群使用达比加群进行了介绍。比如老年人、肾功能不全者、需要做支架的患者、急性卒中患者，还有一些特殊的情况，比如患者现在一直吃华法林，现在看了一些信息，想换药，或者医生建议换药，怎么从华法林换成达比加群酯，或者从达比加群酯换成华法林，这样一些存在更换药物的情况也做了明确的介绍和建议。

问：达比加群酯较华法林的优势体现在哪？新型口服抗凝药能否取代华法林？

胡大一教授：新型抗凝药，特别目前上市的达比加群酯，与华法林相比，我觉得是通过临床试验或者证据明确显示了其优势。

首先达比加群酯有两个剂量，150mg这个剂量在减少血栓事件、减少卒中这方面优于华法林，并且不良反应不多于华法林，而且致命性出血，脑出血会更少一些；110mg这个小剂量在预防卒中事件上不劣于华法林，脑出血、致命性出血少于华法林。所以，从疗效和安全性上来看，与华法林相比，具有优势。

第二个优势是固定剂量用药，用药更简便。不仅可以预防卒中，并且用药简便，无须监测。

新型口服抗凝药进入医保使更多人可以分享科学成果的时候，我们肯定选更方便、疗效至少不差而且安全性更好的药。将来新型抗凝药经过发展，有可能取代华法林，也可能走出华法林时代。但目前在一个相当长的时间内，华法林和新型抗凝药会并存。华法林便宜，有医保，在基层都能用上。华法林可以继续服用，尤其是一些多年服用华法林的患者。

新型抗凝药包括达比加群酯，在瓣膜病房颤中无法取代华法林。所有的新型抗凝药靶点更局限，针对IIa或Xa因子。虽然有血栓风险但血栓负荷不是非常严重的时候，使用新型口服抗凝药恰到好处，和华法林相比具有优势。但是对瓣膜病、血栓负荷很重的患者，用单一的抗凝靶点是远远不够的，需要靶点更广泛的抗凝药；所以现在没有任何证据说新型抗凝药会优于华法林，而且已经做的研究结果都是比华法林差。所以我觉得不要笼统的讲新抗凝药是否会取代华法林，两类药物将互为补充、长期共存。但我相信新型抗凝药在非瓣膜病领域前景越来越好，甚至有可能有一天取代华法林。

问：达比加群酯只有110毫克和150毫克两个不同的剂型，在疗效和安全性上有何不同？在临床上做选择的时候，患者选择合适的剂量？

胡大一教授：对于一个出血风险不是特别高的患者，我觉得还是应该首选150mg的剂量，疗效更好；出血风险评分相对比较高患者，可以选用110mg，安全性更好。

问：针对我国人群推荐何种剂量，对于肥胖或者是消瘦的患者是否应该个体化的剂量选择？在这方面您如何看待？

胡大一教授：总体来讲，如果不是风险特别大的一个人群，大家更强调疗效。但如果患者是老年人、出血风险比较大的患者，医生更多考虑安全性；有些医生可能会很强调疗效，综合考虑出血。体重特别小的，小于60公斤，这些患者往往出血风险比较大的，应该使用小剂量。

问：抗凝药是一把双刃剑，抗凝的同时也会伴随出血风险，如何看待抗凝获益与出血风险之间的关系？达比加群酯是否在预防出血风险方面有优势？

胡大一教授：在非瓣膜病房颤治疗中，达比加群的优势除了用药方便之外就是它的安全性优势，其安全性优于华法林。首先要强调，任何抗凝药包括达比加群酯都是双刃剑。目前大家过度关注出血风险，抗凝药是一个预防的措施，万一出血有可能会产生医疗纠纷，但这是一个非常消极的认识。实际上出血风险高的患者往往也是血栓高风险患者，比如说高龄老年人，常伴高血压、糖尿病，还有心力衰竭。因此，要采取预防措施，评估血栓和出血风险。

达比加群酯主要的出血是消化道出血，其他的出血比华法林还是少。所以如果把这些情况能够评估好，把出血的风险管理好，我想还是应该看到这个药物的预防血栓的优势。如果这个出血风险比较大，你可以用小剂量，安全性又有优势。所以我想强调几点：第一，不能因为出血的问题不去积极的预防血栓；第二，新型抗凝药特别是达比加群酯，有很大的优势，出血风险小于华法林；第三，要对可能具备的风险进行评估和管理出血，特别是消化道出血。既要注意规避出血风险，也应该认真积极的使用好抗凝药，预防卒中和血栓。

出血评估可以用HAS-BLED评分。在患者管理方面，应该重视血压和肾功能的管理，特别是高龄患者。另外，我要强调和患者的沟通及对患者的管理，要及早发现问题。在管理患者时，需要主动提醒患者规避不良反应，及时发现不良反应。我觉得用抗凝药的患者要建立长期管理机制。

问：对于房颤的患者，如何评价阿司匹林在卒中预防的效果，阿司匹林是否退出房颤抗栓领域的舞台？

胡大一教授：现在咱们国家房颤的患者用的最多的就是阿司匹林。根据目前的循证医学证据显示，阿司匹林对风险高的房颤患者不足以预防血栓风险，而风险低的患者不需要用阿司匹林。但是在临床实践中，考虑到中国目前的现状，所以指南中没有说阿司匹林不能使用；特别是合并其他心脑血管危险因素，还是可以使用的。