Robert D Simari博士：大家好。我是Rob Simari，来自梅奥诊所心血管病部门。今天我将和导管室的RajivGulati博士一起讨论一个非常有趣的话题——自发性冠状动脉夹层（SCAD）。欢迎你，Rajiv。

Rajiv Gulati博士：谢谢。

Simari博士：我很吃惊，有一些已经出现的病症，但并未被定义为特殊的疾病或综合征，SCAD就是其中之一。过去这种病例是如何认识的，为什么近来才开始定义？

Gulati博士：那些病症过去就有，但是坦白地说我们漏诊了。当我回顾近几年的行医生涯时，我怀疑我错过了一些SCAD。

SCAD的患病率可能比我们想象的高，有一些原因能解释为什么我们现在才开始诊断这种疾病。事实是，因为肌钙蛋白水平，年轻健康女性出现胸痛被诊断为急性冠脉综合征（ACS）的病例正在增加。患者进入导管室意味着我们有机会检测到夹层。我们提高了对SCAD作为一个独立疾病的认识。另一个原因是血管内成像检查作用的增加。在导管室可以得到光学相干层析成像（OCT）和血管内超声（IVUS）结果，这意味着我们部分地解决单靠冠状动脉造影术的局限性问题。

过去我们叫“抵抗性痉挛”[resistant spasm]（血管狭窄）或弥漫性病变（血管不规则狭窄），现在我们可更准确地评估。我们逐渐观察到：事实上，血管造影片上的简单狭窄是血管壁内血肿或中间夹层所致。

Simari博士：对于一名工作繁忙的医生，或许没考虑到是SCAD可能诊断。在你看来，为什么在导管室里或进入导管室之前在考虑SCAD很重要呢？

进入导管室之前考虑到SCAD

Gulati博士：这很重要，因为多个原因。首先，我们不想错过ACS诊断，其次，我们越来越多地发现，SCAD患者的管理很复杂，和典型的动脉粥样硬化性SCAD不一样。

Simari博士：若想避免出现治疗偏差，不再错误地给予ST段抬高性心肌梗死的标准治疗，需要紧记的事情是什么？

Gulati博士：我们有一些数据去年发表于《circulation》，我们以这些数据为基础讲述。目前，动脉粥样硬化性ACS的标准治疗是：适当时候进行早期导管置入和支架置术术，并使用双重抗血小板治疗和他汀类药物治疗。

对于SCAD患者，我们认为：经皮冠状动脉介入（PCI）不是理想策略。通过回顾病例我们发现，显示SCAD基线有正常流量；和因斑块病灶进行PCI比较，因自发性夹层行血管成形术出现并发症风险高的多。SCAD没有斑块，认识到它并不是动脉粥样硬化性疾病非常重要的，器械治疗的目标并不是密封斑块。

SCAD中，令人担心的是：放置支架可能加重夹层或加重血管壁内血肿。通过回顾一些旧的血管成形术胶片我们已看到有上述情况发生。对SCAD作为一个独立疾病的认识，对导管室治疗有直接意义。有充分的理由让我们在进行PCI之前先退一步，看一下患者是不是符合SCAD诊断。

Simari博士：你是否经常发现自己超越现有病灶（在这里病灶代表狭窄而不是斑块）去获得更多信息，或者更谨慎地给予治疗？

Gulati博士：若我们工作中有一件事情已改变，那就是：当我们怀疑有SCAD较高风险时（典型见于年轻女性或中年女性，很少有动脉粥样硬化危险因素），在我们带患者到导管室之前我们已知道了。然后，如果我们看到一个无MI风险的病灶（如，血流正常），即使是显著的狭窄（由血肿导致），我们也很可能什么也不做，因为多数情况下随着病程延长会自愈。

不是每个人都遵循这种方法，注意到这点很重要。我们正在学习，哪些患者采用保守治疗会效果不佳。我们面临的是如何管理本来很好但突发未预料到的MI或冠状动脉疾病。

SCAD和肌纤维发育不良

Simari博士：当我们复习病理生理学时，你认为SCAD和冠状动脉之外的疾病也有关系。能和我们分享一下吗？

Gulati博士：经典教科书告诉我们典型SCAD见于产后的女性。我相信这是正确的。但现在的新问题是，非冠脉血管中存在肌纤维发育不良（FMD）。当我们回顾这一系列造影片时，我们意外地发现：进行股动脉造影和放置血管闭合装置时，发现了髂动脉FMD。其它组也显示如此。我们筛查了SCAD人群，发现患病率很高，在60%-90%之间，具体数值与非冠状动脉血管FMD发生的具体位置有关。

Simari博士：这些发现有预后或治疗意义吗，现在提这个问题是否为时过早？

Gulati博士：现在还为时过早。确切的说，那是我们将要研究的下一个问题，希望不久将来能得到答案。作为一个变量用于风险分层，那是很好的，可以用来判断预后，以及确定哪些患者需要更紧密地监测。还有一种有趣的可能性，即SCAD是FMD的一种。可能正是冠状动脉FMD使他们容易出现夹层。

Simari博士：这一点有病理证据支持吗？

Gulati博士：有一些其他部位存在SCAD和FMD的病理证据，但对冠状动脉FMD并不特别精确，因为不能很好识别。有一些小型报告，例如小样本FMD病例影像提示用IVUS或OCT（而不是解剖）可显示FMD，但是病理（尸检）可以观察的更详细。

梅奥诊所SCAD注册研究

Simari博士：说完这个相对罕见的疾病和附加信息，是否可以介绍一下这一领域的注册研究或者不同中心的共享信息？

Gulati博士：好的。对不同信息的整合有助于我们加快对这类疾病的认识。梅奥诊所正在进行一个SCAD注册研究，我们入选了数百例患者，将有助于我们掌握人口统计学资料、预后、复发风险和潜在的未识别的SCAD风险。

Simari博士：对于复发风险，我们如何对产后的女性表述呢？其几率如何呢？

Gulati博士：去年的第一病例系列中，复发风险只见于女性，在平均10年随访的期中，复发的几率是1/6。这是一个很严重的问题，通常这是有SCAD事件患者问的第一个问题。我们可以告诉她们，基于现有数据几率是1/6。随着研究进行，我们将提供更多信息。

这似乎令人筋疲力尽，也是鼓舞人心的。在55岁女性中这是一个不常见事件，随着时间的推进，风险下降可能性非常高。我们需要让更多人入选本试验，以证实此观点。

Simari博士：好的。Rajiv，非常感谢你对该领域现状和进展的讲解。